S. pyogenes adatbekérő lap
A beküldő labor
neve: ________________________
címe: ________________________
A mikrobiológus neve: ________________________
A beteget ellátó intézmény neve: ________________________
Az osztály, rendelő megnevezése: ________________________
A felelős orvos: ________________________
Az izolátum nyilvántartási száma: ________________________
Az izolálás ideje: ________________________
A törzs a következő típusú vizsgálati anyagból lett izolálva:
vér, cerebrospinális folyadék, izületi folyadék, műtéti seb, csont, scrotális minta, egyéb_____________________
Más patogént: nem izoláltak, izoláltak_____________________
A beteg neve: ________________________ férfi, nő
Születési idő: ________________________ Kor(év):_____________________
A beteg lakhelye (város): ________________________
Klinikai tünet: bacteremia, cellulitis, septikus arthritis,
fasciitis necrotisans, pneumonia, STSS, peritonitis,
osteomyelitis, endometritis, abscessus, puerperalis sepsis,
meningitis, endocarditis, urológiai tünetek, otitis, egyéb________________________
Korábbi megbetegedés: torokfájás, láz, köhögés, orrfolyás,
bőrbetegség, fül-, arcüreggyulladás,
műtéti beavatkozás, égési sérülés, trauma
Infekció típusa: nosocomialis (48 órával a kórházi felvétel után jelentkező), otthoni
Antibiotikum kezelés:__________________________________________ ____________________________________________________________
Kórházi lefolyás:______________________________________________
____________________________________________________________
Végkimenetel: gyógyult, exitus, nem tudott
Prediszponáló tényezők:
diabetes, varicella, droghasználat,
szívbetegség,
malignus daganat, szülés, kortikoszteroid használat,
alkoholizmus, nem szteroid anti-gyulladásgátló használat,
egyéb______________
Kitöltötte: ________________________
Telefonszáma: ________________________ Dátum: ________________________ |