Főoldal     ESBL izolátumok bekérőlapja     Kapcsolatfelvétel     MRSA bekérőlapok  

 

ADATLAP MRSA IZOLÁTUM MEGERŐSÍTÉSÉRE ÉS TIPIZÁLÁSÁRA*

 

             VIZSGÁLAT MEGRENDELÉSE:                  Sürgős

MRSA fenotípusos megerősítése     MRSA genotípusos megerősítése

         Tipizálás            Fágtipizálás                     Molekuláris tipizálás

A beküldő laboratórium neve:

Címe:..

Kapcsolattartó személy:  Elérhetősége:..

Az izolátum nyilvántartási száma:     

A beteget ellátó intézmény neve:..

Beküldő kód:   

Napló- vagy törzsszám:  

Az osztály/rendelő megnevezése:.

A beteg neve:................................................... A beteg neme:  férfi              nő

Születési idő :........................................................

Ambuláns beteg:           Fekvő beteg:         TAJ:

Diagnózis (klinikai tünetek) :......................................................................

Aktuálisan alkalmazott antibiotikum:....................................Időtartama:..............

Az izolálás ideje (év, hónap, nap): ......................................................................

A minta típusa:

I. Beteg anyag

II. Szűrés

a. Korábbi infekció miatt

b. Környezet szűrése:                               Ápolt              Ápoló

                                                                Kórházhigiénés vizsgálat

(eszköz, tárgy, felület, stb.) részletezve: ................................................

A törzs a következő típusú vizsgálati anyagból lett izolálva:

          Vér                                              Alsó légúti váladék, típusa:

          Liquor                                         Orrváladék

          Sebváladék                               Torokváladék

          Egyéb, részletezve:..

* Kérjük, hogy az izolátumokat az adatlap kíséretében küldjék el az OEK Bakteriológia I. osztályára. Az izolátum eredménylapját, kérjük csatolni.