ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT
NEMZETKÖZI OLTÓKÖZPONT
Kérdőív utazók egészségügyi tanácsadásához és védőoltásához
Kérjük nyomtatott nagybetűvel kitölteni!
Útlevélben szereplő név: ............................................................
Születési dátum: ...............................................Állampolgárság:.......................................................
Lakás: ................................................
Munkahely: .......................................
TAJ szám. ........................................
ÁFÁ-s számlát kérek: IGEN NEM
Úticél:...............................
Indulás időpontja: ..........................
Tartózkodás időtartama (országok/nap):..........................
3. Utazás módja (aláhúzandó): egyéni családi csoportos
4. Utazás célja (aláhúzandó): pihenés - "felfedező" (természetjárás) - magashegyi túra -
extrém sportok - üzleti - családlátogatás - kalandozás (városokban) - tartós kiküldetés - tanulmányút
5. Elhelyezés: luxus szálloda - olcsóbb városi szálloda - ifjúsági szálló - civilizációtól távol eső hely
- kemping - vadkemping Személyes információk:
Tartós betegségei (cukorbetegség, asztma, szívbetegség stb.):..........................................
Közelmúltban lezajlott betegség, műtét:...........................................
Jelenlegi gyógyszerek:.............................................................
Allergia (étel, gyógyszer):.........................................................
Vérvétel vagy oltás során volt-e előzőleg rosszulléte? ............
Jelen terhesség: ...................................................Szoptatás............................
Utazással kapcsolatos eddigi védőoltások: ................................................
folyt. 2. oldal |