10. számú melléklet

a 22/2006 (V.17) Eüm-FVM-KvVM rendelettel módosított  38/2003. (VII. 7.) ESzCsM-FVM-KvVM együttes rendelethez

Biocid termék bejelentő lapja

1. Bejelentő (cég)

Neve: ...............................................................................................................................

Telephely címe: ____ ........................................ Megye: ...........................................

Telefon: ................................... Fax: ......................................... E-mail: ........................

Felelős személy neve: ......................................................................................................

Elérhetőség címe: ............................................................................................................

Telefon: ................................... Fax: ......................................... E-mail: ........................

2. A biocid termék megnevezése: ........................................................................................

3. A biocid termék 5. számú melléklet szerinti besorolása:

Amennyiben több célra kívánja forgalmazni a biocid terméket, valamennyi terméktípus felsorolandó!

Főcsoport: Terméktípus:

Főcsoport: Terméktípus:

Főcsoport: Terméktípus:

Főcsoport: Terméktípus:

4. Tanúsítom, hogy a biocid termékben szereplő komponensek teljesítik a kémiai biztonságról szóló 2000. évi XXV. törvény, valamint a végrehajtására kiadott 44/2000. (XII. 27.) EüM rendeletben előírt kötelezettségeket.

Dátum: ...............................................

.........................................

aláírás

A bejelentéshez felbélyegzett, megcímzett borítékot kell mellékelni!

Igazolás

Bejelentés-azonosítási szám* ________

Bejelentő (cég)

Neve: ...................................................................................................................................

Telephely címe: ____ ........................................................... Megye:.............................

A bejelentést az ..................................................................................................... fogadta.

Dátum: ...............................................

.........................................

aláírás